Caso: L.R., una adolescente de 15 años de edad, acudió a la sala de emergencias porque no había podido orinar durante 13 horas, además de dolor abdominal inferior. Negó antecedentes médicos significativos, excepto ansiedad. Negó traumatismo, actividad sexual, menstruación y uso de drogas. No tenía disuria y el análisis de orina dio negativo. Se colocó un catéter Foley después de que una ecografía vesical realizada en la habitación mostrara >600 ml. Se le enseñó a realizar cateterismo intermitente según fuera necesario y fue dada de alta con el diagnóstico de retención urinaria.

Otro episodio de retención urinaria ocurrió 2 semanas después, mientras estaba en un avión, lo cual atribuyó a la ansiedad por volar. Nuevamente tuvo síntomas similares unas semanas después. Los síntomas se resolvieron en cada ocasión con una cateterización. Luego, fue referida a nuestra clínica de urología pediátrica

En el examen físico, su abdomen estaba blando y no tenía dolor, y la vejiga no era palpable. Tenía genitales externos femeninos de apariencia normal, su espalda baja estaba normal en el examen y caminaba con una marcha normal. Una ecografía vesical posmiccional mostró >400 ml.

Se ordenó una ecografía renal y vesical  y una resonancia magnética (MRI por sus siglas en inglés) de su columna lumbosacra. La resonancia magnética de la columna no mostró una patología espinal notable. La ecografía mostró una vejiga de aspecto normal que estaba comprimida por una estructura llena de líquido de 14 x 7.5 cm en la parte posterior. (Ver Figura 1.)

Discusión: La ecografía de  renal y vesical mostró una vejiga normal y riñones normales sin hidronefrosis. Se observó una vagina llena de detritos notablemente distendida y un canal cervical y útero ligeramente distendidos, junto con la compresión de la vejiga urinaria. Tras una conversación más detallada, la paciente mencionó que la retención urinaria parecía ser cíclica durante los últimos meses. No había experimentado menstruación visible. La acumulación de fluido menstrual que causaba un hidrometrocolpos significativo estaba provocando la retención urinaria intermitente de la paciente debido a una obstrucción en el flujo de salida.

El diagnóstico diferencial del  hidrometrocolpos en una adolescente incluye el himen imperforado, el tabique vaginal transverso (TVS por sus siglas en inglés) y la atresia vaginal distal. La presencia de un introito visible y la ausencia visible de abultamiento del himen hacían menos probable el diagnóstico de himen imperforado. Se realizó un MRI pélvico (ver Figura 2) que demostró una vagina severamente dilatada, una distensión leve del útero, una apariencia normal de los ovarios, presencia de un cuello uterino y un TVS bajo.

Durante la cirugía se observó un abultamiento intravaginal distal, también consistente con TVS. Se colocó una aguja a través del tabique y se observó sangre menstrual antigua. Se aspiró aproximadamente 1 litro de sangre menstrual de la vagina antes de la resección del TVS. A las dos semanas de la cirugía, la paciente se estaba recuperando bien y se le aconsejó comenzar a usar dilatadores vaginales para prevenir la estenosis vaginal. A los dos meses de la cirugía, la paciente informó que no había tenido episodios recurrentes de retención urinaria, dificultad para orinar o dolor pélvico, y que tenía menstruaciones normales. La paciente pudo colocarse un tampón sin problemas y el examen no mostró evidencia de estenosis vaginal. A un año después de la cirugía, la paciente seguía sin tener problemas con la menstruación ni con la colocación de tampones, y el examen no mostraba signos de estenosis vaginal.

Los TVS se dan raramente: 1 en 70 000

Se cree que el TVS se origina a partir de una anomalía de la fusión vertical del seno urogenital y los conductos de Müller durante el desarrollo embrionario, o por la falta de canalización de la vagina. La incidencia de TVS se estima en 1 en 70 000 mujeres.  El TVS puede tener diferentes grados de grosor y ubicarse en la parte superior, media o inferior de la vagina. Algunos TVS tienen una pequeña perforación que permite el drenaje lento del flujo menstrual. Las mujeres con TVS completo suelen presentar amenorrea primaria y síntomas de malestar pélvico o abdominal inferior por obstrucción, que a menudo son cíclicos. El TVS puede causar dificultades para orinar y defecar debido a la obstrucción del flujo, como fue el caso de esta paciente, pero estos no son los síntomas más comunes.

La modalidad de imágenes que pueden ayudar en el diagnóstico del TVS son la ecografía pélvica y la resonancia magnética (MRI) pélvica. La MRI pélvica puede ayudar a determinar la ubicación. En una paciente con TVS que ha comenzado a menstruar, el hematocolpos es un hallazgo típico tanto en la ecografía pélvica como en la resonancia magnética.

El TVS se puede corregir quirúrgicamente mediante uno de varios procedimientos: incisión simple, exéresis, Z-plastia o injertos, dependiendo de la ubicación y el grosor del tabique.

Se debe estar atento a la estenosis vaginal después de la cirugía

La complicación más común después de la resección del TVS es la estenosis vaginal. Después de la cirugía, puede recomendarse un molde vaginal o dilatación vaginal para ayudar a prevenir la contracción postoperatoria y la estenosis vaginal.

Se cree que existe un mayor riesgo de menstruación retrógrada y posterior endometriosis con lesiones vaginales obstructivas, tales como el TVS.

Un diagnóstico y tratamiento rápidos de las anomalías vaginales obstructivas ayudan a prevenir la recurrencia de los síntomas obstructivos y disminuyen el riesgo de menstruación retrógrada persistente. Aunque el TVS se presenta menos frecuentemente con retención urinaria, las anomalías vaginales obstructivas deben considerarse en el diagnóstico diferencial de la retención urinaria en una adolescente y, como ilustra este caso, la imagenología es fundamental para evitar retrasos en el diagnóstico.

Referencias y lecturas sugeridas:

Hoffman BL, Schorge JO, Halvorson LM, et al. Williams Gynecology. Fourth ed. New York: McGraw-Hill; 2020. https://accessmedicine.mhmedical.com/book. aspx?bookid=2658. Accessed March 3, 2023.

Partin AW, Dmochowski RR, Kavoussi LR, Peters C. Campbell-Walsh-Wein Urology. Twelfth ed. Philadelphia PA: Elsevier; 2021: 327, 398, 408, 978-980.