Caso: Una niña de 8 años, sin antecedentes médicos significativos, acudió al Servicio de emergencias por fiebre y dolor abdominal. Por lo demás, se encontraba bien hasta 2 días antes, cuando presentó fiebre alta (40 °C), náuseas, vómitos y dolor abdominal. En el servicio de emergencias local, se le realizó un TAC abdominal para evaluar la apendicitis, que demostró un apéndice normal y una adenitis mesentérica inespecífica. Tenía una prueba rápida de faringitis estreptocócica positiva, y se observó que tenía una inyección conjuntival bilateral. Sin embargo, rápidamente comenzó a descompensarse con necesidad de oxígeno e hipotensión que requirió reanimación con líquidos intravenosos, y recibió antibióticos de amplio espectro con la preocupación de que se produjera una sepsis y un síndrome de shock tóxico. Los marcadores de laboratorio fueron significativos para la elevación de la PCR (35 mg/dL), la VSG (27 mm/h), la ferritina (1395 ng/mL), la procalcitonina (30 ng/mL), el péptido natriurético B (191 pg/mL), el fibrinógeno (504 mg/dL) y el dímero D (> 20 mcg/mL), junto con transaminitis (ALT 52 y AST 76 UI/L), leucopenia (WBC 3.8), neutrofilia (85%), linfopenia (7%), trombocitopenia (plaquetas 114), e hipoalbuminemia (3.3 g/dL).

Su padre tuvo COVID-19 aproximadamente un mes antes de su enfermedad, pero su PCR de SARS-CoV-2 fue negativa en emergencias. Después de iniciar la norepinefrina y escalar su soporte respiratorio a BiPAP, fue trasladada a la UCIP de Children's Hospital of Philadelphia.

Discusión: A finales de abril de 2020, hubo informes del Reino Unido de niños, por lo demás sanos, que presentaban una enfermedad inflamatoria grave similar a la enfermedad de Kawasaki en el entorno de COVID-19. Desde entonces ha habido varias definiciones de casos, y en mayo de 2020, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) definieron esta condición como el síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico (MIS-C), que fue el diagnóstico para nuestro paciente.

Los CDC definen el MIS-C como una enfermedad que afecta a individuos menores de 21 años que presentan fiebre (≥ 38 °C o subjetiva) durante al menos 24 horas, evidencia de laboratorio de inflamación, enfermedad grave que requiere hospitalización, afectación de varios órganos del sistema (≥ 2) y ningún diagnóstico plausible alternativo (excepto la enfermedad de Kawasaki). Los pacientes con MIS-C también deben ser positivos a la infección actual o reciente por el SARS-CoV-2 o tener una clara exposición al SARS-CoV-2 en las 4 semanas anteriores a la aparición de los síntomas.

En comparación con el total de infecciones por SARS-CoV-2 en niños, el MIS-C es relativamente raro, ya que la incidencia superó los 2,617 en Estados Unidos el 1 de marzo de 2021, lo que equivale a menos del 0.1% de todas las infecciones por SARS-CoV-2 en este rango de edad. Sin embargo, con la pandemia en curso, las admisiones de MIS-C en CHOP ocurren regularmente, y el CDC proporciona datos nacionales regularmente en línea: www.cdc.gov/mis-c/cases/index.html.

Se considera que el MIS-C es una respuesta inmunológica retardada a una infección previa por COVID-19 más que un síndrome derivado de la infección viral aguda, y varias instituciones han identificado perfiles inmunológicos y de anticuerpos diferentes en el MIS-C en comparación con la infección aguda por COVID-19. Los pacientes suelen presentarse entre 2 y 6 semanas después de la infección inicial por COVID-19 con anticuerpos positivos contra el SARS-CoV-2.

Característicamente hay un ligero predominio masculino, y se encuentra más comúnmente en niños de 5 a 9 años, aunque los bebés y los adolescentes mayores también pueden verse afectados. Al igual que en el caso de COVID-19, existe una mayor incidencia del MIS-C en pacientes de raza y etnia afroamericana o hispana. Por lo demás, la mayoría de los niños están sanos, pero es frecuente la obesidad.

Los pacientes pueden presentarse bastante enfermos en shock y pueden descompensarse rápidamente. Además de fiebre, pueden presentar inicialmente síntomas mucocutáneos similares a los de la enfermedad de Kawasaki, como sarpullido e inyección conjuntival. Los síntomas gastrointestinales, como el dolor abdominal, los vómitos y la diarrea, son comunes.

Los marcadores de laboratorio son marcadamente anormales, incluyendo marcadores inflamatorios significativamente elevados, como la PCR, la VSG y la ferritina. Es frecuente que haya marcadores de coagulación anormales, como los niveles de fibrinógeno y dímero D, con hiponatremia, hipoalbuminemia, trombocitopenia y linfopenia. Los niveles de péptido B-natriurético y de troponina también suelen estar elevados.

La conexión cardíaca del MIS-C

La afectación cardíaca en el MIS-C es frecuente. Aproximadamente el 50% de los pacientes que padecen MIS-C experimentan problemas cardíacos, como disfunción sistólica aguda del ventrículo izquierdo y, con menor frecuencia, dilatación de las arterias coronarias y/o aneurismas y arritmias, incluidos diversos grados de bloqueo cardíaco.

El tratamiento del MIS-C incluye el manejo agudo del shock, el tratamiento antiinflamatorio y la tromboprofilaxis. Aunque hay variaciones en la práctica entre las instituciones, la gran mayoría de los pacientes, afortunadamente, responden rápidamente. En la mayor serie de casos publicada por los CDC, la mediana de la estancia fue de 6 días, aunque la tasa de mortalidad publicada se sitúa actualmente en torno al 1% y el 2%.

El tratamiento antiinflamatorio suele consistir en la administración de inmunoglobulina intravenosa (IgIV), similar al régimen utilizado para tratar la enfermedad de Kawasaki, a pesar de las diferencias entre el MIS-C y la enfermedad de Kawasaki. Son habituales varios regímenes de esteroides, junto con la IgIV, y existen agentes adicionales para los casos refractarios. La tromboprofilaxis incluye dosis bajas de aspirina y anticoagulación adicional en determinadas situaciones de hospitalización, como las consideradas de alto riesgo de tromboembolismo venoso.

Hay una gran variedad de especialidades implicadas en el tratamiento de los pacientes con MIS-C, y la vía clínica multidisciplinar de CHOP para la evaluación de un posible MIS-C puede localizarse en línea: www.chop.edu/misc-pathway. Estamos evaluando activamente las manifestaciones cardíacas a largo plazo de los niños con MIS-C y somos un centro participante en el estudio del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI, por sus siglas en inglés) a través de la Red Pediátrica del Corazón: Resultados a largo plazo tras el síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico (MUSIC).

Nuestro paciente en la presentación del caso anterior fue tratado con IgIV y metilprednisolona al ingreso. Tenía niveles de BNP y troponina ligeramente elevados, pero ecocardiogramas normales sin disfunción ventricular y arterias coronarias normales. Clínicamente mejoró rápidamente y permanece asintomática en casa con su familia, con un seguimiento cardiológico continuo.

Referencias y lecturas sugeridas

Elias M, McCrindle B, Larios G., et al. Management of multi-system inflammatory syndrome in children associated with COVID-19: a survey from the International Kawasaki Disease Registry (Manejo del síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado a COVID-19: una encuesta del Registro Internacional de la Enfermedad de Kawasaki). CJC Abrir. 2020;2(6):632-640.

Vella LA, Giles JR, Baxter AE, et al. Deep immune profiling of MIS-C demonstrates marked but transient immune activation compared to adult and pediatric COVID-19 (Perfil inmunitario profundo de MIS-C demuestra una activación inmunitaria marcada pero transitoria en comparación con COVID-19 adulto y pediátrico). Sci Immunol. 2021;6(57):eabf7570.

Matsubara D, Kauffman HL, Wang Y, et al. Echocardiographic findings in pediatric multi-system inflammatory syndrome associated with COVID-19 in the United States (Hallazgos ecocardiográficos en el síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado a COVID-19 en Estados Unidos). J Am Coll Cardiol. 2020;76(17):1947-1961.

Godfred-Cato S, Bryant B, Leung J, et al. COVID-19-associated multi-system inflammatory syndrome in children – United States, March-July 2020 (Síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado a COVID-19 - Estados Unidos, marzo-julio de 2020). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69:1074-80.

Henderson LA, Canna SW, Friedman KG, et al. American College of Rheumatology Clinical Guidance for multi-system inflammatory syndrome in children associated with SARS-CoV-2 and hyperinflammation in pediatric COVID-19: Versión 2 (Guía clínica del Colegio Americano de Reumatología para el síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado al SARS-CoV-2 y la hiperinflamación en COVID-19 pediátrico: Versión 2) [Publicado en línea antes de la impresión, 5 de diciembre de 2020.] Arthritis Rheumatol.